发布日期：2017-09-21 10:25:35　作者：　来源： 浏览量:

申

请

人

情

况

姓名　　      　  　                                  

性别

年龄

单位

身份证

家庭

住址

联系  电话

住院

时间　

       年　  月 　日  至  　  　年　  月　 日

申请人银行帐号：                          开户行名称：

委托书

    我自愿委托家属（单位工会）               为我申请职工医疗互助保障补助金。

               委托人签字：

               联系电话：

                               （单位盖章）

                                  年    月    日

单位工会

审 核

经 办 人：

联系电话：

                               （单位盖章）

年    月    日

职工医疗互助保障会

复 核

本次医疗费

用自负金额

经 办 人：

年    月    日