发布日期：2017-09-21 10:24:10　作者：　来源： 浏览量:

嘉兴市职工医疗互助保障

申     请     表

单位编码：

单位全称 

单位地址

邮政编码

工会主席

联系电话

经办人

联系电话

在职职工人数

在职参加人数

在职参加 比   例

交款金额       （元/人）

交款

总额

小写

大写

参保单位（工会）意见：

市职工医疗互助保障会审核意见：

                 （盖  章）

              2016年   7月 28  日

　（盖  章）

经办人：               年   月   日

说明：

    1、单位编码由嘉兴市总工会职工服务中心统一填写。

    2、此表一式三份，单位工会、市机关工会、市总工会职工服务中心各一份。

    3、账户名称：嘉兴市职工医疗互助保障会          开户银行：嘉兴银行                         

       账号：110101201900050490

 4、请带进账单复印件。